Domů > Pre žiadateľov > Žiadosť o parochňu

Ak máte záujem o našu pomoc, vyplňte prosím nižšie žiadosť o parochňu, do ktorej je nutné uviesť všetky údaje označené hviezdičkou.

Viac informácií nájdete v kategórii pre žiadateľov. Prosím, prečítajte si ich pred vyplnením žiadosti.

Poslať žiadosť o parochňu

Kontaktné informácie:

Vaše celé meno*

Ulica

Mesto

PSČ

Telefón*

Váš e-mail*

Rok narodenia*

Prečo ste se rozhodol/a požiadať o parochňu?*

Kedy ste prišli o vlasy?

Vplyvom akej choroby / zdravotnej komplikácie?

Popíšte Váš aktuálny stav vlasov (úplna strata/postupne vypadávajú/lysinky a pod.)?*

Ste ochotný sa pri meraní, odovzdávaní parochne nafotiť pre motiváciu ďalších žiadateľov či darcov?

Môžete sa na meranie a odovzdávanie parochne dostaviť osobne alebo Váš zdravotný stav to nedovoľuje?

O akú dĺžku a odtieň parochne žiadate?

Ste ochotný/na parochňu vrátiť NF Daruj vlasy späť, ak ju už nebudete potrebovať, aby bola zrenovovaná a poslúžila ďalším žiadateľom?

Čo pre vás vlasy a ich strata znamenajú?

Ste ochotný/na sa o svoj príbeh podeliť s ostatnými?*

Prosím, tu nahrajte Vaše fotografie - 1x aktuálna foto a 1x foto pred stratou vlasov (prípadne vzor, ako by mala parochňa vyzerať). Nahrajte minimálne dve fotografie.* (Povolené soubory jpg a png, max 1Mb)

AKTUÁLNA FOTO:
FOTO PRED STRATOU:

spracovaním osobných údajov

Facebook komentáre